Il sistema stomatognatico e l'articolazione temporomandibolare
L'apparato stomatognatico, costituito da sistema dentario, muscoli masticatori ed articolazione temporomandibolare, è un complesso anatomo funzionale che svolge attività di masticazione, deglutizione, respirazione, fonazione e di relazione, ma deve anche essere considerato come un sistema sensoriale di controllo ed adattamento posturale. Il controllo del sistema è affidato a ben cinque nervi cranici, nessun altro complesso funzionale presente nel nostro organismo ha un'innervazione così diversificata. Il controllo riservato alla faccia e alla lingua è ampiamente rappresentato nelle aree sensitive e motorie della corteccia cerebrale, assolutamente paragonabile a quella riservata alla mano. Infine i nuclei del trigemino si trovano lungo il tronco cerebrale e si estendono al midollo cervicale fino al mesencefalo, in correlazione con altre formazioni implicate nel determinismo della postura. Una disfunzione cranio cervico mandibolare è una condizione in cui l'articolazione temporomandibolare non funziona più secondo la normale fisiologia. Ogni disfunzione dell'ATM dà luogo ad un corredo sintomatologico più o meno marcato: queste patologie possono determinare sintomi specifici a carico del distretto mandibolare dell'area della faccia, nel distretto cervicale ed a volte riferirsi a punti di dolore anche proiettati a distanza, come è il caso del dolore miofasciale riferito, evidenziando ripercussioni e compensi anche nel resto del corpo, influire sul body balance individuale di ciascuno con compensi non sempre eccellenti. Queste disfunzioni vanno diagnosticate e curate in tempo grazie ad un équipe che dovrebbe essere costituita da: gnatologo, fisioterapista, logopedista, otorino e psicologo.
A chi è rivolto questo corso?
Il corso, diviso in tre specifici moduli, è rivolto ai fisioterapisti che già si occupano di disordini dell'articolazione temporomandibolare (DTM) o a coloro che vogliono iniziare. Non solo, è rivolto anche agli odontoiatri che vogliono approfondire la parte riabilitativa, composta non esclusivamente di manovre ma anche di esercizi da assegnare ai pazienti, ai clinici e ai ricercatori che vogliono acquisire o migliorare l'utilizzo dei DC (Diagnostic Criteria), i criteri diagnostici di valutazione e ricerca sui disordini temporomandibolari.
La didattica
Il corso è diviso in tre moduli con spiegazioni teoriche approfondite, abbondanza di schemi riassuntivi, classificazioni esemplificative, foto e video di presentazione inseriti al meglio nel contesto didattico. Il primo modulo è dedicato all'anatomia, alla fisiologia ed alle patologie dell'articolazione temporomandibolare, il secondo alla valutazione secondo i criteri diagnostici internazionali (DC) ed ai test differenziali ed il terzo modulo è dedicato al trattamento riabilitativo vero e proprio, con tanto di evidenze scientifiche in letteratura e la presentazione dei quadri clinici più comuni e di alcuni casi clinici reali. Ma vediamo ora nel dettaglio la composizione dei vari moduli.
MODULO 1
- Anatomia, fisiologia e patologia dell'articolazione temporomandibolare
Cosa sono i DCCM (Disfunzioni Cranio Cervico Mandibolari), epidemiologia, risvolti sanitari peculiari, presentazioni cliniche. La mandibola e le sue connessioni craniali e cervicali, il disco articolare, la sua unicità ed il suo ruolo nella dinamica temporomandibolare. Caratteristiche comuni delle articolazioni sinoviali e peculiarità della TMJ (Temporomandibular Joint). Capsula articolare, legamenti funzionali, legamenti accessori e stabilità strutturale legamentosa, il ruolo del legamento temporomandibolare nella dinamica dell'ATM. Rilevanza ai fini terapeutici della zona bilaminare e di quella retrodiscale. La biomeccanica del sistema cranio mandibolare, influenza dei DTM sul tratto cervicale; classi occlusali. I movimenti mandibolari in un sistema complesso: apertura, chiusura, lateralità e protrusiva, range di normalità e controllo neuromuscolare. Alterata dinamica del complesso condilo-disco nelle patologie da internal derangement (ID). Imaging RMN normale e nelle patologie discali più frequenti, considerazioni riabilitative. OPT (ortopanoramica) e TLL (telecranio latero-laterale), quali informazioni utilizzare in accordo con la diagnosi odontoiatrica. Osservazione di video didattico esplicativo con corretta dinamica di movimento al livello del complesso condilo discale. Muscolatura specifica ed accessoria, la funzione complessa del muscolo pterigoideo laterale. I muscoli massetere, temporale, pterigoideo mediale, digastrico: anatomia, funzione e ruolo nelle patologie muscolari specifiche ed in quelle articolari. La muscolatura accessoria dell'apparato stomatognatico: muscoli sopra e sotto ioidei, importanza dell'osso ioide. Muscolatura posteriore del collo. Il legamento disco malleolare (DML), il legamento malleolare anteriore (AML) ed un possibile legame in alcune tipologie di acufeni secondo letteratura. Innervazione e vascolarizzazione.
MODULO 2
- Valutazione secondo i DC (International Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) e test differenziali
Letteratura ed EBM. Cosa sono i DC (International Diagnostic Criteria for TMD) e la classificazione internazionale delle patologie temporomandibolari. Il protocollo DC/TMD aggiornato è stato creato per essere utilizzato all'interno di ogni setting clinico multidisciplinare ed essere incluso anche nell'ambito riabilitativo fisioterapico, così come dovrebbe fungere da supporto all'intero range di attività terapeutiche, dallo screening fino alla valutazione completa, alla diagnosi e alla rivalutazione. Il nuovo DC fornisce un linguaggio comune per tutti i clinici nell'inquadramento dei pazienti e fornisce ai ricercatori dei metodi per inserire in determinate categorie i soggetti con dolore legato ai disordini temporomandibolari. Diventa un raccordo indispensabile per confrontarci con l'odontoiatra di riferimento, al quale fa capo la diagnosi ed è uno strumento eccezionale da utilizzare nell'esame obiettivo che il fisioterapista mette in atto sul paziente disfunzionale ATM. Diviso in due assi, in questo modulo è sviscerato completamente l'Asse I: dalla somministrazione del TMD Pain Screener, all'utilizzo del questionario dei sintomi fino ad arrivare al cuore dell'esame obiettivo, all'esame clinico sul paziente. Quindi come si valutano e registrano: la localizzazione del dolore, la relazione incisale, il tragitto di apertura e chiusura, l'apertura senza dolore, la massima apertura non assistita ed assistita, si valuta se presente il "dolore familiare" del paziente con relativa ubicazione, si valuta una eventuale presenza di cefalea da DTM. Inoltre vengono spiegati secondo i criteri DC l'esame dei movimenti di lateralità, gli eventuali rumori all'articolazione ove presenti e l'importanza del tempo di comparsa; inoltre si mostra se qualcuna di queste manovre può evocare sintomi cefalgici nel paziente. Viene descritto come si valuta un eventuale blocco mandibolare, patologia in cui è ancor più necessario il lavoro in tandem odontoiatra-fisioterapista; c'è poi tutta una sezione dedicata alla palpazione muscolare, fondamentale per il clinico per intercettare un dolore da mialgia, da mialgia diffusa o un dolore miofasciale riferito, il cosiddetto referral pain con zone trigger. Oltre alla palpazione dei muscoli massetere, temporale, nei loro differenti fasci e con le dovute pressioni, è accuratamente spiegata anche la palpazione articolare della stessa ATM, dal polo laterale alla zona condilare ad essa circostante. Sono riportate anche le manovre palpatorie con i punti di repere graficamente ben visualizzati e didatticamente semplificati per la muscolatura complementare dello pterigoideo laterale, pterigoideo mediale, digastrico e tendine del temporale. Si parla anche dell'utilizzo dell'algometro digitale e sono inoltre spiegati, per funzione ed importanza, gli alberi decisionali diagnostici dei DC ed il disegno del dolore con Body chart del dolore facciale da parte del paziente per l'Asse II. Il tutto è arricchito da immagini esplicative ed architettura grafica dinamica per facilitarne al meglio la comprensione. Alla base di un corretto trattamento fisioterapico vi è una corretta valutazione, che sia il più oggettivabile possibile con dati che possono essere ricavati dall'esame clinico e registrati su scheda. In questo modulo sono spiegati ed insegnati anche i test aggiuntivi differenziali principali per i DTM:
- End feel test
- Joint compression test
- Test dello spessore o del bastoncino
- Joint play test
- Static test
- Dynamic test
Viene inoltre mostrata la valutazione di un caso clinico reale.
MODULO 3
- Tecniche riabilitative e quadri clinici con video esplicativi
Il dolore temporomandibolare deve essere inteso come un sottogruppo della grande classificazione del dolore orofacciale secondo l'IHS ( International Headache Society). In questo terzo modulo si parla della riabilitazione dei DTM e dei DCCM e sono presentati moltissimi video e foto esplicative delle manovre di terapia manuale o degli esercizi assegnati ai pazienti disfunzionali. Per prima cosa si riprendono le fila dei DC, dei criteri clinici riconosciuti per oggettivare il più possibile i trattamenti secondo una visione EBM, e si dedica un'ampia sezione ai fattori eziologici contribuenti, perpetuanti, scatenanti o predisponenti l'insorgere di un TMD. Sono descritti minuziosamente i quadri clinici più comuni che può trovarsi a curare e gestire il fisioterapista che si occupa di disordine temporomandibolare, con tutta quelle che sono la sintomatologia e le limitazioni funzionali caratteristiche. Quindi si passa dalle patologie muscolari a quelle biomeccaniche, dalle mialgie localizzate e non, fino alle incoordinazioni condilo-discali ed ai lock articolari. Sono inoltre spiegati segni, caratteristiche e presentazione dei click reciproci con animazioni dei movimenti tipici mandibolari in dette patologie. Sono presenti animazioni didattiche della dinamica mandibolare nei differenti quadri clinici, per comprendere quali sono i differenti tessuti le strutture coinvolte. E così si arriva alla sezione del modulo più ricca, quella dedicata alle tecniche e ai protocolli riabilitativi. Sulla base di una letteratura scientifica che viene illustrata, vengono spiegate e contestualizzate le seguenti tecniche fisioterapiche di terapia manuale:
- Mobilizzazioni articolari come la distrazione assiale ed i glide
- Manovre di allungamento muscolare
- Tecniche di release miofasciale
- Esercizi di controllo statico e dinamico
- Trattamento cranio cervicale
- Home exercise program
- Test differenziali
- Educazione ed approccio biocomportamentale al dolore
È inoltre presente la visione di una scheda integrata di valutazione temporomandibolare, con la possibilità di inserire informazioni posturali ad integrazione della valutazione fisioterapica e della valutazione secondo i DC, oltre al trattamento di un caso clinico reale di una paziente giunta con diagnosi odontoiatrica di lock cronico articolare. È visibile inoltre la RMN, con la spiegazione del correto timing di trattamento nelle diverse fasi terapeutiche, dalle prime sedute alle fasi avanzate in accordo e raccordo con il protocollo gnatologico.
Obiettivi
Al termine del corso il partecipante sarà in grado di:
- Osservare e valutare la disfunzione cranio cervico mandibolare utilizzando i DC ed i test differenziali e funzionali di terapia manuale
- Interagire con l'odontoiatra di riferimento e viceversa nel percorso terapeutico multidisciplinare di gestione conservativa della patologia DTM
- Conoscere le basi anatomiche e fisiologiche del sistema stomatognatico comprendendo l'eziologia di tali complesse disfunzioni
- Apprendere ed imparare a conoscere le tecniche di trattamento più utilizzate, con più evidenza scientifico-clinica, contestualizzandole in una situazione terapeutica reale
